Приложение к Приказу от 07.08.2012 г № 253
Маршрут клиента
Ф.И.О. _____________________________________________________________
N "Карты клиента" __________________________________________________
Даты реализации Программы оказания социальных услуг:
с "__" _______ 20__ года по "___" _______ 20__ года
| Виды и наименование услуг | Дата проведения | Количество | N кабинета, сотрудник |
| | | | |
| | | | |
| Итого | | | |
Услуга <*>: ___________________, индивидуальная, групповая
(подчеркнуть)
<*> Таблица отражает данные по 1 наименованию социальных услуг. Для
каждой социальной услуги, оказанной клиенту в рамках Программы,
заполняется таблица по представленному образцу.
| Дата назначения | Количество | Даты проведения | Даты отмены, причина |
| | | | |
Оценка услуги клиентом (1, 2, 3, 4, 5)
Удовлетворенность социальными услугами, оказанными в рамках
Программы (подчеркнуть):
5 - очень удовлетворен,
4 - удовлетворен,
3 - более или менее удовлетворен,
2 - не очень удовлетворен,
1 - не удовлетворен.
Пожелания и предложения:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись Клиента Дата