Приложение к Приказу от 08.08.2012 г № 259 Административный регламент

                               ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения______________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Дата и место регистрации _______________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Место фактического проживания, с какого времени ________________________
___________________________________________________________________________
6. Наименование органа, выплачивающего пенсию _____________________________
___________________________________________________________________________
7. N пенсионного удостоверения ______________ кем и когда выдано __________
___________________________________________________________________________
8.  Наименование  учреждения  исполнения наказания, адрес, срок заключения,
время  отбывания  наказания  (для  лица,  освобожденного  из  мест  лишения
свободы) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Правильность записанных сведений подтверждаю.
Заявитель _________________________ (подпись) _____________ дата __________
Опросил (Ф.И.О.) ____________________ (должность) _________________________
___________________________________________________________________________
Подпись __________________________         Дата ______________________