Приложение к Приказу от 09.08.2012 г № 262

Руководителю
_________________________________________
наименование уполномоченного органа
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес местожительства получателя пособия:
_________________________________________
паспорт: серия _________N _______________
выдан ___________________________________
телефон _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
В  соответствии  с  Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1
"О  социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу предоставить _______________________
__________________________________ пособие на погребение __________________
(указать "мне" или фамилию, имя, отчество получателя пособия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество, адрес места жительства
и категория погибшего/умершего лица)
Выплату прошу произвести через кредитное учреждение _______________________
на счет N:

или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________
(нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю: ____________________
____________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата _______________________
Заявление и документы приняты _____________________ 20__ г.
и зарегистрированы
N __________ в журнале регистрации ___________
Должностное лицо ________________________________ (фамилия, и.о.)