Приложение к Приказу от 09.08.2012 г № 425-П Административный регламент
Форма N 3
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЕТЕРИНАРИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
_______________________________________
(субъект Российской Федерации)
_______________________________________
(район (город))
_______________________________________
(наименование учреждения)
ВЕТЕРИНАРНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
N_______
от "__" ____________ 20__ г.
Я, нижеподписавшийся, выдал настоящее ветеринарное свидетельство
___________________________________________________________________________
(кому - наименование юридического лица или Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
физического лица)
в том, что ________________________________________________________________
(наименование технического сырья или кормов)
в количестве __________________ ______________ ___________________________
(мест, штук, кг) (упаковка) (маркировка)
происхождение _____________________________________________________________
(боенское, палое, сборное, полученное
___________________________________________________________________________
от здоровых или больных животных)
выработано (заготовлено) под контролем госветслужбы _______________________
(наименование
___________________________________________________________________________
предприятия, Ф.И.О. владельца, адрес)
и признано годным для _____________________________________________________
(реализации, переработки, использования
___________________________________________________________________________
без ограничений, если с ограничением - указать причины и режим)
___________________________________________________________________________
выходит из ________________________________________________________________
(адрес и местонахождение груза)
и направляется ____________________________________________________________
(вид транспорта, маршрут следования)
в _________________________________________________________________________
(наименование и адрес получателя)
по ________________________________________________________________________
(наименование, N и дата выдачи товаротранспортного документа)
сырье (корма) подвергнуты _________________________________________________
(дезинфекции, мойке, консервации -
___________________________________________________________________________
указать метод и наименование препаратов, исследованиям - указать
___________________________________________________________________________
наименование лаборатории, N, дату выдачи экспертизы и результаты
___________________________________________________________________________
исследований)
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ ________________________________________________________
(указываются эпизоотическое благополучие местности,
___________________________________________________________________________
дата и номер разрешения на вывоз продукции за пределы территории,
___________________________________________________________________________
перечисляются N клейм и др.)
Транспортное средство очищено и продезинфицировано.
Свидетельство предъявляется для контроля при погрузке, в пути
следования и передается грузополучателю.
Копии свидетельства недействительны.
Ветеринарное свидетельство выдал
_________________________________________
(подпись и полное наименование должности)
_________________________________________
М.П. (фамилия, инициалы)
Отметки о ветеринарно-санитарном осмотре при погрузке,
в пути следования и на месте назначения
| Дата и наименование
пункта, где
проводился
ветеринарный осмотр
(изъятие)
(П - погрузка,
Т - транзит,
В - выгрузка) |
Осмотрено
продуктов,
сырья |
Кол-во
изъятых
продуктов,
сырья, в
т.ч. из-за
недоброкачественности,
порчи и др. |
Кол-во
продуктов,
сырья,
разрешенных к
дальнейшему
следованию |
Подпись
должностного лица,
производившего
осмотр, и печать |
|
мест
(штук) |
вес |
|
|
|
|
|
|
мест
(штук) |
вес |
мест
(штук) |
вес |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 3
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЕТЕРИНАРИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
________________________________________
(субъект Российской Федерации)
________________________________________
(район (город))
________________________________________
(наименование учреждения)
КОРЕШОК ВЕТЕРИНАРНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
Я, нижеподписавшийся, выдал настоящее ветеринарное свидетельство ______
___________________________________________________________________________
(кому - наименование юридического лица или Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
физического лица)
в том, что ________________________________________________________________
(наименование технического сырья или кормов)
в количестве ______________________________________________________________
(мест, штук, кг) (упаковка) (маркировка)
происхождение _____________________________________________________________
(боенское, палое, сборное, полученное
от здоровых или больных животных) выработано (заготовлено) под контролем
госветслужбы ______________________________________________________________
(наименование предприятия, Ф.И.О. владельца, адрес)
и признано годным для _____________________________________________________
(реализации, переработки, использования
___________________________________________________________________________
без ограничений, если с ограничением - указать причины и режим)
выходит из ________________________________________________________________
(адрес и местонахождение груза)
и направляется ____________________________________________________________
(вид транспорта, маршрут следования)
в _________________________________________________________________________
(наименование и адрес получателя)
по ________________________________________________________________________
(наименование, N и дата выдачи товаротранспортного документа)
Сырье (корма) подвергнуты _________________________________________________
(дезинфекции, мойке, консервации -
___________________________________________________________________________
указать метод и наименование препаратов, исследованиям - указать
___________________________________________________________________________
наименование лаборатории, N, дату выдачи экспертизы и результаты
___________________________________________________________________________
исследований)
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ ________________________________________________________
(указываются эпизоотическое благополучие местности,
___________________________________________________________________________
дата и номер разрешения на вывоз продукции за пределы территории,
___________________________________________________________________________
перечисляются N клейм и др.)
Транспортное средство очищено и продезинфицировано.
Свидетельство предъявляется для контроля при погрузке, в пути
следования и передается грузополучателю.
Копии свидетельства недействительны.
Ветеринарное свидетельство получил Ветеринарное свидетельство выдал
___________________________________ ___________________________________
(подпись и полное наименование (подпись и полное наименование
должности) должности)
____________________________________ __________________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)