Приложение к Приказу от 13.08.2012 г № 135 Приказ

                          Герб Самарской области
              МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
от "__" ________ 20__ г.                                           N ______

                                  ВЫПИСКА
          ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ (ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)

1.Наименование лицензирующего органа.
2.Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3.Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
4.Идентификационный номер налогоплательщика.
5.Адрес места нахождения юридического лица.
6.Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
7.Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
8.Номер и дата регистрации лицензии.
9.Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
10.Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
11.Сведения о переоформлении лицензии.
12.Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
13.Основание и дата прекращения действия лицензии.
14.Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
15.Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
16.Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
17.Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Руководитель управления
лицензирования и контроля
качества _____________  ___________________________________________________
           (подпись)                         (Ф.И.О.)