Приложение к Приказу от 13.08.2012 г № 135 Приказ

                                             Наименование юридического лица
                                             (Ф.И.О. индивидуального
                                                    предпринимателя)
                                             Почтовый адрес

УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ (ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ) ЛИЦЕНЗИИ
Министерство здравоохранения Самарской области сообщает об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) (полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица), (индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)).
Причины отказа: (мотивированное обоснование причин отказа в предоставлении (переоформлении) лицензии).
Акт проверки (дата, номер; вид проверки - внеплановая документарная, выездная).
Приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области (дата, номер).

Руководитель управления
лицензирования и контроля
качества _____________  ___________________________________________________
           (подпись)                         (Ф.И.О.)