Приложение к Приказу от 13.08.2012 г № 135 Приказ

                          Перечень работ и услуг,
        составляющих деятельность по обороту наркотических средств,
                  психотропных веществ и их прекурсоров,
                 культивированию наркосодержащих растений
организационно-правовая форма - значение из справочника
наименование либо фамилия, имя, отчество
(наименование юридического лица)
По адресам мест осуществления деятельности:
республика, область, край, город федерального значения;
наименование населенного пункта;
улица (площадь, проспект, переулок, проезд);
этаж (если необходимо);
номер дома (корпус, литер - если необходимо);
номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо.
  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Перечень работ и услуг	Сведения из справочника
Конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня	Сведения из справочника
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Дата, номер документа, наименование органа, выдавшего документ
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Дата, номер документа, наименование органа, выдавшего документ

    "__" _____________ 20__ г. ____________________________________________
                                                (подпись)
    М.П.

<*> Приложение N 2
к заявлению

организационно-правовая форма,
наименование ______________________________________________________________
                        (наименование юридического лица)
    По адресам мест осуществления деятельности: ___________________________
___________________________________________________________________________
  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу
Ф.И.О.	Должность	Дата, номер сертификата, наименование органа, выдавшего документ
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
Дата, номер документа, наименование органа, выдавшего документ
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
Дата, номер документа, наименование органа, выдавшего документ

    "__" _____________ 20__ г. ____________________________________________
                                               (подпись)
    М.П.

--------------------------------
<*> Заполняется лицензиатами в случае переоформления лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности.

                             Опись документов,
                 прилагаемых к заявлению о предоставлении
                         (переоформлении) лицензии
    Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,
                                                 (Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии
(лицензиата) _____________________________________________________________,
                  (наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Самарской
области - принял "___" ________20___ рег. N _______________________________
нижеследующие документы для предоставления (переоформления) лицензии на
осуществление  деятельности по обороту наркотических средств, веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Наименование документа	Кол-во листов
Заявление
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии (переоформление лицензии)
Оригинал действующей лицензии (в случае переоформления лицензии)
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего структурного подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических и психотропных веществ
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление

Документы сдал                                           Документы принял
_________________________                     _____________________________
    (Ф.И.О., подпись)                          (Ф.И.О., должность, подпись)
    М.П.