Приложение к Приказу от 13.08.2012 г № 135 Приказ

(Полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица), (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН))
(Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
(Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг)

                                              Министр _____________________
                                                      (подпись)   (Ф.И.О.)