Приложение к Приказу от 13.08.2012 г № 135 Приказ

Регистрационный номер ________________________________ от _________________
                               (заполняется лицензирующим органом)
                                             В министерство здравоохранения
                                                   Самарской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
    <*>   О   предоставлении  лицензии  на  осуществление  фармацевтической
деятельности;
Не может быть отмечен одновременно с последующими вариантами
    <*>   О   переоформлении  лицензии  на  осуществление  фармацевтической
деятельности в связи с:
    <*> реорганизацией юридического лица;
    <*> изменением наименования, адреса места нахождения;
    <*>  изменением места  жительства,  имени,  фамилии  и  (в случае, если
имеется)  отчества  индивидуального  предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность;
    <*>   изменением  адресов  мест  осуществления  юридическим  лицом  или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;
    <*>   изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест ее осуществления, указанным в лицензии;
    <*> прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг).

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	Организационно-правовая форма, наименование либо фамилия, имя, отчество
Сокращенное наименование (если имеется)	(только для юридических лиц)
Фирменное наименование (если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	Указывается в соответствии с учредительными документами: республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литер - если необходимо); этаж (если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)	Почтовый индекс - 6 цифр; республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литер - если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Указывается в соответствии с правоустанавливающими документами: республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литер - если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)	13 цифр
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
Идентификационный номер налогоплательщика	10 цифр
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Наименование _______________________ Код подразделения 4 цифры Адрес налоговой инспекции: республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литер - если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса) если необходимо
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
Контактный телефон, факс соискателя лицензии / лицензиата
Адрес электронной почты (при наличии)

___________________________________________________________________________
             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
__________________________________________________________________________,
                   или индивидуального предпринимателя)
действующий на основании наименование документа, номер, дата
(документ, подтверждающий полномочия)
    Прошу предоставить (переоформить) лицензию на осуществление
(нужное указать)
фармацевтической деятельности.
    Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________
                                            (подпись)
    М.П.

--------------------------------
<*> Выбрать нужное.
<**> Заполняется в случае переоформления лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования, адреса места нахождения, изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.