Приложение к Приказу от 13.08.2012 г № 135 Приказ

Регистрационный номер ________________________________ от _________________
                               (заполняется лицензирующим органом)
                                             В министерство здравоохранения
                                                          Самарской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                          (для юридического лица)
    <*>  О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Не может быть отмечен одновременно с последующими вариантами
    <*>  О переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в связи с
    <*> реорганизацией юридического лица;
    <*> изменением наименования, адреса места нахождения;
    <*>   изменением   адресов   мест   осуществления   юридическим   лицом
лицензируемого вида деятельности;
    <*>   изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест ее осуществления, указанным в лицензии;
    <*> прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг).

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	Организационно-правовая форма, наименование
Сокращенное наименование (если имеется)
Фирменное наименование (если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	Указывается в соответствии с учредительными документами: республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литер - если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)	Почтовый индекс - 6 цифр; республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литер - если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Почтовый индекс - 6 цифр; республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литер - если необходимо); этаж (если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)	13 цифр
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
Идентификационный номер налогоплательщика	10 цифр
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Наименование _______________________ Код подразделения 4 цифры Адрес налоговой инспекции: республика, область, край, город федерального значения; наименование населенного пункта; улица (площадь, проспект, переулок, проезд); номер дома (корпус, литер - если необходимо); номер комнаты (помещения, офиса) если необходимо
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
Контактный телефон, факс соискателя лицензии / лицензиата
Адрес электронной почты (при наличии)

__________________________________________________________________________,
            (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующий на основании наименование документа, номер, дата
                                      (документ, подтверждающий полномочия)
    Прошу предоставить (переоформить) лицензию на осуществление
                   (нужное указать)
деятельности  по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
    Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________
                                             (подпись)
    М.П.

--------------------------------
<*> Выбрать нужное.
<**> Заполняется в случае переоформления лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования, адреса места нахождения.