Приложение к Приказу от 13.08.2012 г № 135 Приказ
организационно-правовая форма,
наименование либо фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления деятельности:
республика, область, край, город федерального значения;
наименование населенного пункта;
улица (площадь, проспект, переулок, проезд);
номер дома (корпус, литер - если необходимо);
этаж (если необходимо);
номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
| Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг |
| Вид медицинской
помощи (из
справочника) |
Наименование работы (услуги)
(из справочника) |
| Сведение о принадлежащих соискателю лицензии (лицензиату) на праве
собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений
и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
права на которые зарегистрированы в ЕГРП |
| Дата, номер свидетельства о регистрации права
Кадастровый номер объекта |
| Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения |
| Дата
Номер
Наименование органа, выдавшего документ |
| Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг) |
| Вид
работы
(услуги) |
Наименование |
Год
выпуска |
Дата,
номер регистрационного удостоверения
(иного документа),
наименование органа, выдавшего документ |
"__" _____________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись)
М.П.
Опись документов,
прилагаемых к заявлению о предоставлении
(переоформлении) лицензии
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Самарской
области - принял "___" ________ 20___ рег. N ______________________________
нижеследующие документы для предоставления (переоформления) лицензии на
осуществление медицинской деятельности
| Наименование документа |
Кол-во
листов |
| Заявление |
|
| Копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке |
|
| Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление лицензии |
|
| Оригинал действующей лицензии (в случае переоформления лицензии) |
|
| Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на
которые не зарегистрированы в ЕГРП |
|
| Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
| Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего
профессионального образования и сертификата специалиста (для
специалистов с медицинским образованием) у заключивших с
соискателем лицензии трудовые договоры работников |
|
| Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего
профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с
соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих
техническое обслуживание медицинских изделий, или Копия договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей
деятельности |
|
| Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего
заявление |
|
Документы сдал Документы принял
_________________________ _____________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.