Приложение к Приказу от 14.08.2012 г № 275 Административный регламент

                                               В уполномоченный орган
                                      _____________________________________
                                      (наименование уполномоченного органа)
                                      от __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество получателя
                                      _____________________________________
                                        государственной услуги полностью)
                                      _____________________________________
                                           проживающего(ей) по адресу:
                                      телефон _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1
"О  социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС"  прошу  предоставить мне единовременную
компенсацию за вред здоровью инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы.
    Выплату прошу производить через кредитное учреждение __________________
на счет N: ________________________________________________________________
или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное подчеркнуть).
   К заявлению прилагаю: __________________________________________________
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________________               Дата _________________________
    Заявление  и документы приняты ________________________________ 20__ г.
и зарегистрированы N ______________ в журнале регистрации ________________.
    Должностное лицо _____________________________________________ (Ф.И.О.)