Приложение к Приказу от 14.08.2012 г № 275 Административный регламент

                   Форма решения уполномоченного органа
                         о назначении компенсации
     Самарская область __________________________________________
                         (наименование уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________
                        (наименование компенсации)
                 N _______               от _________
___________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. получателя государственной услуги)
___________________________________________________________________________
                         (адрес места жительства)
Дата обращения:
Дата рождения:
Категория получателя:
Причина отказа ____________________________________________________________
                             (подпись должностного лица)
Расчет произвел ___________________________________________________________
Расчет проверил ___________________________________________________________
                             (подпись должностного лица)
                                   М.П.
Подпись руководителя
(уполномоченного лица) ____________________________________________________