Приложение к Приказу от 14.08.2012 г № 275 Административный регламент

                   Форма решения уполномоченного органа
                    об отказе в назначении компенсации
    Самарская область __________________________________________
                        (наименование уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________
                        (наименование компенсации)
                          N _______ от _________
___________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. получателя государственной услуги)
___________________________________________________________________________
                         (адрес места жительства)
Дата обращения:
Дата рождения:
Категория получателя:
Причина отказа ____________________________________________________________
Расчет произвел ___________________________________________________________
                               (подпись должностного лица)
Расчет проверил ___________________________________________________________
                               (подпись должностного лица)
                                   М.П.
Подпись руководителя
(уполномоченного лица) ____________________________________________________