Приложение к Приказу от 16.08.2012 г № 279 Административный регламент
Опросный лист заявителя от «___» ___________ ________ г.
| 1. | Сведения о получателе государственной услуги | |
| 1.1 | Фамилия | |
| 1.2 | Имя | |
| 1.3. | Отчество | |
| 1.4 | Дата рождения | |
| 2. | Место жительства получателя государственной услуги | |
| 2.1 | Область | |
| 2.2 | Город (село, поселок) | |
| 2.3 | Улица (переулок, проспект) | |
| 2.4 | N дома | |
| 2.5 | Корпус | |
| 2.6 | N квартиры | |
Подпись заявителя ______________________ ФИО должностного лица, проводившего опрос ________________________________ ___________________________________________________ Подпись ______________