Приложение к Приказу от 17.08.2012 г № 286 Административный регламент

                                                     Директору
                                          _________________________________
                                                 (наименование ЦСО)
Представитель:                            _________________________________
_____________________________                  (Ф.И.О. руководителя)
     (Ф.И.О. полностью)                   от _____________________________,
Паспорт: серия ____, N ______,             (ФИО льготополучателя полностью)
выдан (кем, когда) __________             ________________________________,
дата рождения: ______________             проживающего по адресу:
место рождения: _____________             _________________________________
контактный телефон: _________                         (индекс)
                                          _________________________________
                                                (город, район, село)
                                          улица __________________________,
                                          дом N _____, корпус ___, кв. ____
                                          контактный телефон: _____________
                                          паспорт (свидетельство): серия
                                          _____________, N _______________,
                                          выдан (кем, когда) ______________
                                          ________________________________,
                                          дата рождения ___________________
                                          место рождения __________________
                                          СНИЛС __________________________,
                                         (указывается в случае предъявления
                                          льготополучателем страхового
                                          свидетельства обязательного
                                          пенсионного страхования)
                                          являющегося инвалидом ___ группы,
                                         (ребенком-инвалидом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  поставить меня на учет для получения услуг по сурдопереводу
в  соответствии  с  индивидуальной  программой  реабилитации N _________ от
"___" ______ 20__ г.
    Обязуюсь  сообщить  о  необходимости получения услуги не позднее чем за
14 дней до ее оказания.
    К    заявлению   прилагаю   (в   случае,   если   от   имени   инвалида
(ребенка-инвалида) действует представитель) ______________________________.
                                                (указывается документ,
__________________________________________________________________________.
                 подтверждающий полномочия представителя)
Подпись заявителя __________ ____________________ дата "__" ___20 __ г.
(представителя)   (подпись) (расшифровка подписи)