Приложение к Приказу от 17.08.2012 г № 286 Административный регламент
Бланк государственного
бюджетного учреждения
Самарской области - центра
социального обслуживания
граждан пожилого возраста и
инвалидов
Направление
на получение услуг по сурдопереводу
N ______ от "___" _______ 20___ г.
Гражданин(ка) ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество инвалида)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _______
__________________________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида _________________
серия _______________ номер _________________ дата выдачи _________________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в _____________________________________ (далее - Организация),
(наименование организации, в которую
направляется инвалид)
расположенную по адресу ___________________________________________________
для получения услуг по сурдопереводу.
___________________________________________________________________________
(место, время, количество часов)
Направление выдано на основании:
заявления инвалида от "__" _______ 20__ г.;
индивидуальной программы реабилитации N _____ от "__" ___ 20__ г.
Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его
выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению
инвалида в Организацию, необходимо сообщить о данном факте в ЦСО и решить
вопрос о продлении срока действия направления).
Примечание. В случае поступления настоящего Направления в Организацию
после выполнения обязательств по государственному контракту (договору),
заключенному министерством социально-демографического развития Самарской
области с Организацией в полном объеме, Организация в обязательном порядке
должна уведомить об этом министерство социально-демографического развития
Самарской области и направить гражданина, предъявившего настоящее
Направление, в ЦСО для решения вопроса обеспечения услугами по
сурдопереводу.
Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N ______ от "___" _______ 20___ г.,
выданному ________________________________________________________________,
(наименование государственного бюджетного учреждения)
Ф.И.О. инвалида ___________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ___________
___________________________________________________________________________
М.П. государственного бюджетного
учреждения Самарской области -
центра социального обслуживания
граждан пожилого возраста и инвалидов
Направление Направление сдано инвалидом
принято Организацией (лицом, представляющим его интересы)
"___" _______ 20___ г. "___" _______ 20___ г.
__________________________________ ___________________________________
(должность ответственного лица (подпись инвалида (лица,
Организации, принявшей направление) представляющего его интересы)
__________________________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__________________________________ ___________________________________
(расшифровка подписи) (реквизиты документа, на основании
___________________________________
которого лицо представляет интересы
___________________________________
инвалида)
М.П. Организации
Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в
государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального
обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов.