Приложение к Постановлению от 27.09.2012 г № 2700-П/1

                                        Мэру городского округа Тольятти
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                           (наименование юридического лица,
                                                            ФИО гражданина)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                           (реквизиты юридического лица или
                                              паспортные данные гражданина)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                              (местонахождение, адрес места
                                           жительства, контактные телефоны)

            Заявление об отказе от права на земельный участок
    Прошу   Вас  прекратить  право  постоянного  (бессрочного)  пользования
земельным  участком с кадастровым номером ________________________________,
расположенным _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (месторасположение земельного участка)
    предоставленным _______________________________________________________
    ______________________________________________________________________.
            (вид разрешенного использования земельного участка)
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
              (дополнительные сведения по желанию заявителя)
    Ответ прошу предоставить ______________________________________________
                                 (указать способ направления результата
                                         муниципальной услуги)