Приложение к Постановлению от 05.10.2012 г № 503 Административный регламент
Межведомственной комиссии по
переустройству и (или) перепланировке
жилых помещений, переводу жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение
на территории городского округа Октябрьск
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В НЕЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
И НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
От ________________________________________________________________________
(указывается собственник, либо арендатор
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
___________________________________________________________________________
их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения переводимого помещения: __________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
Собственник(и) переводимого помещения: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить __________________________________________________________,
(перевод жилого помещения в нежилое помещение, нежилого помещения в жилое
помещение - нужное указать)
занимаемого на основании __________________________________________________
(права собственности,
___________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
с проведением _____________________________________________________________
(перепланировки и (или) переустройства - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации).
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.
по "__" ________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по _______
часов в ________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переводимое помещение (запрашиваются органом, предоставляющим
муниципальную услугу, посредством межведомственного взаимодействия))
___________________________________________________________________________
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на ___ листе;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки переводимого помещения на ___ листах (если требуется
переустройство и (или) перепланировка);
3) технический паспорт переводимого помещения на ___ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры, и если перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение будет сопровождаться переустройством и (или)
перепланировкой) на ___ листах;
5) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на
____ листах;
6) согласие всех собственников помещений на использование части общего
имущества в многоквартирном доме в связи с переводом помещения (оформленное
протоколом общего собрания собственников помещений), если переустройство и
(или) перепланировка помещения невозможны без присоединения к ним части
общего имущества в многоквартирном доме (чердаки, подвалы, лестничные
клетки и т.д.)) на ___ листах;
7) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"____" __________ 20__ г. _______________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"____" __________ 20__ г. _______________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"____" __________ 20__ г. _______________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"____" __________ 20__ г. _______________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
Документы представлены на приеме
"___" __________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении
документов "___" __________ 20__ г.
N ________
Расписку получил "___" __________ 20__ г.
________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________________ ___________________
должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление