Приложение к Постановлению от 09.10.2012 г № 2816-П/1
Герб |
МЭРИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ТОЛЬЯТТИ Департамент градостроительной деятельности Акт осмотра объекта капитального строительства ____________________ _______________________ (место составления) (дата составления) Проведена проверка ________________________________________________________ (наименование объекта капитального строительства, ___________________________________________________________________________ его адрес, наименование застройщика) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица, его телефон, факс) В присутствии: ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и должность представителя ___________________________________________________________________________ или представителей юридического лица, индивидуального предпринимателя, ___________________________________________________________________________ присутствующих при проведении осмотра) Основание для проверки: ч. 5 ст. 55 ГрК РФ ___________________________________________________________________________ (дата и номер регистрации в мэрии городского округа Тольятти заявления о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию) ___________________________________________________________________________ Проверку выполнил (выполнили) _____________________________________________ (фамилия, инициалы и должность должностного лица) ___________________________________________________________________________ Дата, время и место проведения проверки: __________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование объекта капитального строительства) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Результаты проверки <1> ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Приложения к Акту _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Представители проверяемого лица, ознакомленные с актом: ______________________________________________________ _________________ (фамилия, имя, отчество представителя) (подпись) ______________________________________________________ _________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) ______________________________________________________ _________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) Подпись должностного лица (лиц), осуществившего проверку: ______________________________________________________ _________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) ______________________________________________________ _________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) ____________________________ --------------------------------<1> В случае необходимости размещения большего объема информации в
данном и других разделах акта следует использовать дополнительные листы-вкладыши с сохранением при этом представленной структуры Акта.