Приложение к Приказу от 16.10.2012 г № 611

Самарская область

                               Распоряжение
      об отказе в назначении (прекращении предоставления) ежегодной денежной
         выплаты гражданам, проживающим в Самарской области, награжденным
         нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

                               УC3H (город, район)__________________
                              Дата обработки дела___________________
N _________

Дата принятия решения _______________
Ф.И.О. заявителя____________________________________________________
Паспорт или иной документ, удостоверяющий
личность____________________________________________________________
Адрес_______________________________________________________________
Категория
заявителя___________________________________________________________
Отказать в назначении (прекратить предоставление)
ежемесячной денежной выплаты с______________________________________
                                       (число, месяц, год)
Основания отказа
(прекращения предоставления)__________________________

Специалист:__________

Специалист проверил:__________

М.П. Руководитель УСЗН _________