Приложение к Приказу от 16.10.2012 г № 611

                                            Почтовый адрес заявителя

Бланк уполномоченного органа

                            Уведомление

Вам_________________________________________________________________
                           (Ф.И.О. заявителя)
отказано в назначении ежегодной денежной выплаты гражданам,
проживающим в Самарской области, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
____________________________________________________________________
      (причина отказа в назначении со ссылкой на действующее
                        законодательство)
Заявление о назначении принято "__"____20__ г. зарегистрировано N __

Приложение документы (перечень) на __ лист.

Специалист:__________

Специалист проверил:__________

Руководитель УСЗН _________