Приложение к Постановлению от 19.10.2012 г № 3542

       Типовая форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
      "Выдача разрешения на вступление в брак несовершеннолетних лиц"
                                     Главе городского округа Новокуйбышевск
                                     А.А. Коновалову
                                     от ___________________________________
                                    ______________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                                    зарегистрированного (ой) по адресу:
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    проживающего (ей)
                                    по адресу: ____________________________
                                    ________________________.
                                    Адрес электронной почты ____________
                                    Контактный телефон _________________
                                    Паспорт: ______________________________
                                    _______________________________________
                                    (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                 Заявление
    Прошу выдать разрешение на вступление в брак с _______________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., дату рождения лица с кем заявитель желает вступить в брак)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (указать уважительные причины, особые обстоятельства)
    Я  согласен(-а)  на  обработку  моих   персональных  данных,   действия
(операции)  с  персональными  данными, систематизацию, хранение, уточнение,
использование,  распространение,  обезличивание,  блокирование, уничтожение
персональных  данных в  соответствии Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных".
"__" ________________ 20__ г.  ____________________________________________
                                (подпись)         (расшифровка подписи)
Паспортные данные и подпись __________________________________ удостоверяю.
_______________________    _________      ______________________
(должность специалиста)    (подпись)       (расшифровка подписи)
_______________________ 20 г.