Приложение к Постановлению от 19.10.2012 г № 3542

              Типовая форма согласия законного представителя
                 несовершеннолетнего на вступление в брак
                                     Главе городского округа Новокуйбышевск
                                     А.А. Коновалову
                                     от
                                     ______________________________________
                                     ________________________________
                                     _________________________________,
                                     (фамилия, имя, отчество законного
                                       представителя, дата рождения)
                                     зарегистрированного (ой) по адресу:
                                     ___________________________________
                                     ___________________________________
                                     проживающего(ей) по
                                     адресу: ______________________________
                                     ____________________________
                                     ________________________________.
                                     Адрес электронной почты ______________
                                     Контактный телефон ___________________
                                     Паспорт: _____________________________
                                     ______________________________________
                                    (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                 Согласие
    Согласен на вступление в брак _________________________________________
_________________________________________________________________________ с
  (указать Ф.И.О., дату рождения несовершеннолетнего, вступающего в брак)
___________________________________________________________________________
          (указать Ф.И.О., дату рождения лица, желающего вступить
                       в брак с несовершеннолетним)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (указать уважительные причины, особые обстоятельства)
    Я   согласен(а)  на  обработку  моих   персональных  данных,   действия
(операции)  с  персональными  данными, систематизацию, хранение, уточнение,
использование,  распространение,  обезличивание,  блокирование, уничтожение
персональных  данных  в соответствии Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных".
"__" _____________ 20 г.   ________________________________________________
                             (подпись)           (расшифровка подписи)
Паспортные данные и подпись __________________________________ удостоверяю.
________________________ __________  ____________________________
(должность специалиста)  (подпись)   (расшифровка подписи)
_______________________ 20 г.