Приложение к Постановлению от 19.10.2012 г № 3542

                    Типовая форма согласия гражданина,
              желающего вступить в брак с несовершеннолетним
                                     Главе городского округа Новокуйбышевск
                                     А.А. Коновалову
                                     от
                                     ______________________________________
                                     __________________________,
                                     (фамилия, имя, отчество законного
                                         представителя, дата рождения)
                                     зарегистрированного (ой) по адресу:
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     проживающего (ей) по
                                     адресу: ________________________ Адрес
                                     электронной почты ___________________
                                     Контактный телефон ___________________
                                     Паспорт: _____________________________
                                     ______________________________________
                                     (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                 Согласие
    Согласен на вступление в брак с _______________________________________
___________________________________________________________________________
            (указать Ф.И.О., дату рождения несовершеннолетнего,
                        желающего вступить в брак)
в связи с _________________________________________________________________
                (указать уважительные причины, особые обстоятельства)
    Я   согласен(а)  на  обработку  моих   персональных  данных,   действия
(операции)  с  персональными  данными, систематизацию, хранение, уточнение,
использование,  распространение,  обезличивание,  блокирование, уничтожение
персональных  данных в  соответствии Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных".
"___" ____________ 20 г.     ______________________________________________
                             (подпись)             (расшифровка подписи)
Паспортные данные и подпись __________________________________ удостоверяю.
_______________________    _________        _____________________
(должность специалиста)    (подпись)        (расшифровка подписи)
__________________ 20__ г.