Приложение к Приказу от 22.10.2012 г № 262
В министерство лесного хозяйства, охраны окружающей
среды и природопользования Самарской области
Заявка
на установление факта открытия месторождения общераспространенных
полезных ископаемых
| Заявитель | |
| | для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование, для физического лица - фамилия, имя, отчество |
| |
| место нахождения - для юридического лица, почтовый адрес - для физического лица |
| контактные телефоны | | факс |
| ОГРН | | |
| ИНН | | |
| Прошу признать факт открытия месторождения | |
| | название месторождения |
| вид общераспространенного полезного ископаемого | |
| месторождение расположено | |
| | область, район, близлежащий населенный пункт(км) |
| |
| геологическое изучение участка недр | |
| | название участка недр |
| лицензия | |
| | вид, серия, номер лицензии, срок действия лицензии |
| право пользования предоставлено решением | |
| | название органа, выдавшего лицензию |
| |
| намерен разрабатывать открытое месторождение | |
| | да или нет |
| |
Приложения:
| 1 | (Документы согласно пункту 4 Положения) | на___л. |
Дата Номер
| | | | | |
| (должность - для юридических лиц) | | (подпись) | МП | (ФИО) |
(при наличии)