| Министерство лесного хозяйства, охраны окружающей среды и природопользования Самарской области |
| Свидетельство об установлении факта открытия месторождения общераспространенных полезных ископаемых |
| Выдано | |
| | (субъект предпринимательской деятельности, получивший данное свидетельство) |
| |
| в лице | |
| | (Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской деятельности) |
| Месторождение | |
| | (название месторождения, вид общераспространенного полезного ископаемого) |
| |
| Местоположение | |
| | (наименование населенного пункта, района, области, края, республики) |
| |
| Месторождение открыто | | Регистрационный номер | |
| | (число, месяц, год) | свидетельства | (серия, номер) |