Приложение к Приказу от 23.10.2012 г № 620

    Бланк государственного                           ______________________
бюджетного учреждения Самарской                      (ФИО льготополучателя)
 области - центра социального                        ______________________
 обслуживания граждан пожилого                              (адрес)
     возраста и инвалидов

                УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ИЗ СПИСКОВ УЧЕТА
                НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕМОНТА ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
           РЕАБИЛИТАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ
   (КРОМЕ ЭНДОПРОТЕЗОВ, СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ, ГОЛОСООБРАЗУЮЩИХ АППАРАТОВ,
     ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ВЫДЕЛЕНИЯ)
                    N ______ от "___" _______ 20___ г.
    Уважаемый(ая) _________________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
    Вы исключены из списков учета в _______________________________________
___________________________________________________________________________
                (наименование государственного учреждения)
для   обеспечения   ремонта   технических   средств  реабилитации,  включая
протезно-ортопедические  изделия  (кроме  эндопротезов, слуховых аппаратов,
голосообразующих  аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении
функции выделения).
    Основание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Директор учреждения ___________ _____________________      "__" ___ 20__ г.
                     (подпись)  (расшифровка подписи)
                       М.П.