Приложение к Постановлению от 26.10.2012 г № 3603

НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
Министерство здравоохранения                        Приложение 5
и социального развития                              к Приказу
Российской Федерации                                Минздравсоцразвития  РФ
______________________________________              от 22.11.2004 N 255
(наименование медицинского учреждения)
______________________________________       Медицинская документация
Форма N 057/у-04 _______
______________________________________
______________________________________       утверждена Приказом
(адрес)                                      Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 N 255

Код ОГРН

НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

1. Номер страхового 
полиса ОМС

2. Код льготы

3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Адрес постоянного места жительства _____________________________________
6. Место работы, должность ________________________________________________

7. Код диагноза по МКБ

8. Обоснование направления ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного ___________________
______________________________     ___________________________________
(подпись)                          (Ф.И.О.)
Заведующий отделением
____________  ____________________________________
(подпись)     (Ф.И.О.)
"__" ____________ ____ г.
М.П.