Приложение к Постановлению от 26.10.2012 г № 3603

Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации    МЕСТО ДЛЯ
ШТРИХКОДА

УТВЕРЖДЕНА

         -------- Министерства
Лечебно-профилактическое                     здравоохранения и социального
учреждение                                   развития Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. N 110

Штамп
Код ОГРН

Кодформыпо3108805

Форма N 148-1/у-06 (л)

Код    Код нозологи 
категории ческой формы  
граждан  (по МКБ10)

Источник финансирова-
ния:
1) федеральный бюджет
2) бюджет субъекта

Российской Федерации
3) муниципальный
бюджет
(нужное подчеркнуть)

% оплаты из
источника
финансирова-
ния:
1) 100%
2) 50%
(нужное
подчеркнуть)

Рецепт
действителен
в течение 1
месяца

└─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐
..

Ф.И.О. пациента __________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
рождения      ..

СНИЛС

N страхового
медицинского полиса

N   медицинской   карты    амбулаторного   больного    (история    развития
ребенка) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (фельдшера) __________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 (заполняется специалистом  
    аптечного учреждения)   
Отпущено по рецепту:        
Дата отпуска _______________
Код лекарственного          
средства ___________________
Торговое наименование ______
____________________________
____________________________
Количество _________________
На общую сумму _____________
____________________________
М.П.

Выписано:

Rp:
___________________________________
___________________________________
D.t.d.
Дозировка _________________________
Количество единиц _________________
Signa _____________________________
Подпись врача (фельдшера) _________
и личная печать врача
(фельдшера) _______________________

Выписано:

---------------------------(линия отрыва)-------------------------
__________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия _______________ N ___________ от _________
Способ применения:
Продолжительность ______________ дней Наименование лекарственного
Количество приемов в день: _____ раз средства: _________________
На 1 прием: _____________________ ед. Дозировка: ________________