Приложение к Приказу от 31.10.2012 г № 637 Административный регламент

                                                      Директору
                                           ________________________________
                                                  (наименование ЦСО)
Представитель:                             ________________________________
________________________________                  (ФИО руководителя)
(ФИО полностью)                            от _____________________________
паспорт                                    (ФИО льготополучателя полностью)
серия ___________ N ____________           _______________________________,
выдан (кем, когда) _____________           проживающего по адресу:
дата рождения __________________           индекс: ________________________
место рождения _________________           ________________________________
контактный телефон: ____________                 (город, район, село)
                                           улица __________________________
                                           дом N _____, корпус ___, кв. ___
                                           контактный телефон: ____________
                                           паспорт (свидетельство)
                                           серия _________ N ______________
                                           выдан (кем, когда) _____________
                                           ________________________________
                                           дата рождения __________________
                                           место рождения _________________
                                           СНИЛС __________________________
                                           (указывается в случае
                                           предъявления льготополучателем
                                           страхового свидетельства
                                           обязательного пенсионного
                                           страхования)
                                           являющегося инвалидом
                                           ____ группы (ребенком-инвалидом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   Вас   обеспечить  меня  собакой-проводником  в  соответствии  с
индивидуальной программой реабилитации N ___ от "___" _________ 20__ г.
    Мне  разъяснено,  что  в  соответствии  с действующим законодательством
собака-проводник  передана  мне в безвозмездное  пользование  и не подлежит
передаче другим лицам.
    К заявлению прилагаю __________________________________________________
            (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)
(в   случае   если  от  имени  инвалида  (ребенка  -  инвалида)  действует
представитель).
Подпись заявителя ___________ _____________________   дата "___" __ 20__ г.
(представителя)    (подпись)  (расшифровка подписи)