Приложение к Приказу от 31.10.2012 г № 637 Административный регламент
В министерство социально-демографической
и семейной политики Самарской области
Представитель: от _____________________________________
________________________________ (ФИО льготополучателя полностью)
(ФИО полностью) _______________________________________,
паспорт проживающего по адресу:
серия ________ N _________ выдан ________________________________________
(кем, когда) ___________________ (индекс)
дата рождения __________________ ________________________________________
место рождения _________________ (город, район, село)
контактный телефон: ____________ улица___________________________________
дом N ______, корпус ___, кв. ____
контактный телефон: ____________________
паспорт (свидетельство) серия
__________________ N ___________________
выдан (кем, когда) _____________________
_______________________________________,
дата рождения __________________________
место рождения _________________________
СНИЛС __________________________________
(указывается в случае предъявления
льготополучателем страхового
свидетельства обязательного пенсионного
страхования)
являющегося инвалидом __ группы
(ребенком-инвалидом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу компенсировать мне расходы, связанные с содержанием и
ветеринарным обслуживанием собаки-проводника, полученной на основании
индивидуальной программы реабилитации N _______ от "___" ______ 20___ г.
Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ___________________________
в отделение банка _________________________________________________________
(номер отделения банка)
по месту жительства через отделение почтовой связи N ______________________
(нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю __________________________________________________
(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)
(в случае если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует
представитель).
Подпись заявителя ___________ _____________________, дата "__" ____ 20__ г.
(представителя) (подпись) (расшифровка подписи)