Приложение к Приказу от 31.10.2012 г № 637 Административный регламент

            Бланк
    уполномоченного органа

                                  РЕШЕНИЕ
                    N ______ от "___" _______ 20___ г.
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана))
дата рождения: ____________________________________________________________
проживающего по адресу: ___________________________________________________
категория _________________________________________________________________
контактный телефон инвалида (ветерана): ___________________________________
дата обращения: ___________________________________________________________
дата поступления заключения из ЦСО в УСЗН _________________________________
идентификационный номер: __________________________________________________
паспорт (свидетельство) серия __________________ N ________________________
выдан (кем, когда) ________________________________________________________
представитель _____________________________________________________________
отделение почтовой связи N ________________________________________________
отделение банка ___________________________________________________________
                               (номер отделения банка)
номер счета _______________________________________________________________
вид компенсации ___________________________________________________________
сумма компенсации ________________ (______________________________) рублей.
Руководитель ___________ _____________________      "__" ___ 20__ г.
              (подпись)  (расшифровка подписи)
          М.П.