Приложение к Приказу от 31.10.2012 г № 636 Административный регламент

Бланк уполномоченного учреждения __________________________________________
                                 (Ф.И.О. получателя государственной услуги)
                                 __________________________________________
                                  (адрес получателя государственной услуги)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
                       ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ИЗ СПИСКА УЧЕТА
                      НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОЛУЧЕНИИ ПУТЕВКИ
                    ДЛЯ ПРОХОЖДЕНИЯ КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ
                      N______от "__" _______ 20__ г.
    Уважаемый(ая) _________________________________________________________
                              (имя, отчество)
    Вы  исключены  из  списков  учета  нуждающихся  в получении путевки для
прохождения курса реабилитации ____________________________________________
___________________________________________________________________________
                (наименование государственного учреждения)
на основании: _____________________________________________________________
                                 (указание причины)
Справки по телефону: ______________________________________________________
Директор уполномоченного учреждения           "__" ________________ 20__ г.
                                   ___________ ____________________________
                                    (подпись)    (расшифровка подписи)
                                       М.П.