Приложение к Приказу от 01.11.2012 г № 638

Самарская обл. _____________________ УСЗН/УСПИЗН
               (наименование района)

                                 ПРОТОКОЛ
                         о предоставлении пособия
Дата обращения ____________________________________________________________
Заявитель _________________________________________________________________
Категория заявителя _____________ (ФИО) ___________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Паспорт _________ серия ____________ номер
или данные иного документа, удостоверяющего личность ______________________
Ребенок ____________________ (ФИО)
Свидетельство _________ серия _____________ номер
Дата корректуры ___________________________
Вид пособия _______________________________
Размер, срок ______________________________
             Через кредитную организацию _______________________
             или через отделение связи N ______
             Расчет произвел: __________
             Расчет проверил: __________
             Руководитель УСЗН _________
М.П.
Дата