Приложение к Приказу от 01.11.2012 г № 638

Самарская область
УСПЗН/УСПИЗН ________________________________________
                      (наименование района)

                               РАСПОРЯЖЕНИЕ
                    об отказе в предоставлении пособия
Дата обращения __________________
Заявитель _______________________ (ФИО)
Адрес ___________________________________________
Паспорт __________ серия ________ номер _________
или данные иного документа, удостоверяющего личность ______________________
Ребенок ______________________ (ФИО)
Свидетельство ___________________________________
Вид пособия _____________________________________
Причина отказа ____________________________________________________________
____________________/_________________________/ "____" _________ 20_____ г.
Подпись должностного         Фамилия                      дата
лица уполномоченного органа
Руководитель управления ______________________ Ф.И.О. ___________
                              (подпись)
Дата
М.П.