Приложение к Приказу от 07.11.2012 г № 657 Административный регламент

Анкета для заполнения на участие в областных социокультурных мероприятиях по самарской области

1. ФИО
(полностью) _______________________________________________________________
2. Год рождения "____" ___________________ г.
3. Адрес __________________________________________________________________
4. Паспортные
данные ____________________________________________________________________
5. Группа инвалидности (с указанием заболевания)
___________________________________________________________________________
6. Причины
инвалидности ______________________________________________________________
7. Номинация, в которой участвует соискатель
___________________________________________________________________________
8. Выдвижение участника на соискание премии (от организации или личное)
___________________________________________________________________________
9. Род деятельности _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (подробное описание)
10. Достижения и награды __________________________________________________
          (перечислить звания, грамоты, дипломы и другие награды,
                          имеющиеся у соискателя)
11. Образование
____________________________________________________________________
                 (с указанием образовательного учреждения)
12. Место работы или учебы__________________________________________
13.  Участвовал  ли  ранее  в  областных  социокультурных  мероприятиях  по
Самарской области
___________________________________________________________________________
"___" ______________ 20__ г.                 ____________________ (Подпись)