Приложение к Приказу от 07.11.2012 г № 657 Административный регламент
Заявка на участие в областных спортивных мероприятиях по самарской области _______ года команда ___________________________ (район, городской округ)
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Паспортные
данные |
Адрес
проживания,
телефон |
Группа
инвалидности |
Диагноз |
Допуск
врача |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель делегации ____________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Лидер (сопровождающий) ____________________________________________________
(Ф.И.О., должность)