Приложение к Постановлению от 21.11.2012 г № 1525

                                         Главе городского округа Самара
                                       ____________________________________
                                       от ________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                       проживающего по адресу: ____________
                                       ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ
                        НА РЕМОНТ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
    Прошу предоставить единовременную социальную выплату на ремонт ________
__________________________________________________________________________.
                         (адрес жилого помещения)
    В   указанном   жилом   помещении  требуется  провести  следующие  виды
ремонтных работ: __________________________________________________________
                               (перечень необходимых работ)
    К заявлению прилагаются: <*>
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N _________________
___________________________________________________________________________
                         (указать реквизиты банка)
__________________________________________________________________
"___" ____________ 20___ г.                           _____________________
                                                       (подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
    Заявление ____________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: __________________________________________________,
                                          (адрес)
с приложением документов принято "____" __________________________ 20__ г.,
зарегистрировано под номером _____________________________________________.
___________________________________________________________________________
                (подпись специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------
<*> Указываются документы в соответствии с пунктом 2.2 Порядка предоставления единовременной социальной выплаты инвалидам, проживающим в городском округе Самара, на ремонт жилых помещений в 2012 году.