Приложение к Постановлению от 21.11.2012 г № 1525

                                    АКТ
           ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ ИНВАЛИДА
от "___" ___________ 20__ г.                                      г. Самара
    Гр.____________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
Паспорт серия ________ N ____________ выдан _______________________________
Год рождения ____________________ размер пенсии ___________________________
категория _________________________________________________________________
Семейное положение, сведения о близких родственниках ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Жилищно-бытовые  условия  проживания,  уровень  благосостояния, причина
обращения, потребность в ремонте жилого помещения _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение специалистов _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________ _____________________________________________________________
  (подпись)                      (расшифровка подписи)
_____________ _____________________________________________________________
  (подпись)                      (расшифровка подписи)
_____________ _____________________________________________________________
  (подпись)                      (расшифровка подписи)
С настоящим актом ознакомлен(а):
_____________ _____________________________________________________________
  (подпись)                      (расшифровка подписи)