Приложение к Постановлению от 25.12.2012 г № 3698-П/1

                                 В комиссию конкурса на присуждение именных
                                 премий мэра городского округа Тольятти
                                 для лиц с ограниченными возможностями
                                 здоровья и добровольцев из числа жителей
                                 городского округа
                                 от _______________________________________
                                 _________________________________________,
                                 (фамилия, имя, отчество полностью)
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 _________________________________________,
                                 N контактного телефона: __________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  принять  мои  документы  для  организации  выплаты  премии  мэра
городского  округа  Тольятти, присужденной лауреату конкурса на присуждение
именных  премий  мэра  городского  округа  Тольятти для лиц с ограниченными
возможностями  здоровья  и  добровольцев из числа жителей городского округа
________________________________________, умершему до даты награждения.
    (Ф.И.О. лауреата)
    К заявлению прилагаю:
    - копию свидетельства о смерти лауреата конкурса;
    - копию паспорта заявителя;
    -   копии   документов,  подтверждающих  родство  с  умершим  лауреатом
конкурса;
    - заявление о согласии на обработку персональных данных.
                                       ____________________________________
                                                    (подпись)
                                         "______" _______________ 20____ г.