Приложение к Постановлению от 25.12.2012 г № 3698-П/1

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РОДСТВЕННИКА
ЛАУРЕАТА КОНКУРСА НА ПРИСУЖДЕНИЕ ИМЕННЫХ ПРЕМИЙ МЭРА
ГОРОДСКОГО ОКРУГА ТОЛЬЯТТИ ДЛЯ ЛИЦ С ОГРАНИЧЕННЫМИ
ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ И ДОБРОВОЛЬЦЕВ ИЗ ЧИСЛА ЖИТЕЛЕЙ
ГОРОДСКОГО ОКРУГА, УМЕРШЕГО ДО ДАТЫ НАГРАЖДЕНИЯ
(В СООТВЕТСТВИИ С ТРЕБОВАНИЯМИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА
N 152-ФЗ ОТ 27.07.2006 "О ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ")
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных для организации
выплаты  премии  мэра  городского  округа  Тольятти,  присужденной лауреату
конкурса  на присуждение именных премий мэра городского округа Тольятти для
лиц  с ограниченными возможностями здоровья и добровольцев из числа жителей
городского   округа,  умершему   до   даты   награждения,   включая   сбор,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных.
"____" __________ 20____ г.        ______________________
(подпись заявителя)
Хранение  персональных  данных  может реализовываться оператором как на
материальных   носителях,   так   и   путем  включения  данных  сведений  в
информационные   системы   персональных   данных.  При  обработке  подобной
информации  оператор  обязуется  принимать  необходимые  организационные  и
технические меры, в частности использовать шифровальные (криптографические)
средства, для  защиты  персональных данных от неправомерного или случайного
доступа к ним.

Оператор персональных данных
Департамент социальной поддержки населения мэрии городского округа Тольятти
Адрес: 445020, г. Тольятти, ул. Белорусская, 33
Заявление принял  ________________       ________________
(Ф.И.О.)               (Подпись)

------------------------------------------------------------------
Расписка-памятка
Заявление  принято "___" ________ 20___ г. и зарегистрировано в журнале
регистрации N ____.
__________________      _____________________      __________________
(Ф.И.О.)                (подпись)                 (телефон)
Заявитель    несет   ответственность  за  достоверность  представленных
сведений,  сотрудники  Департамента  социальной  поддержки  населения мэрии
городского  округа  Тольятти  вправе  проводить  проверки по представленным
заявителем сведениям.