Приложение к Постановлению от 28.06.2013 г № 1838

Выписка из реестра
Настоящая Выписка выдана
Кем: Отделом экологии Администрации городского округа Сызрань
Кому: _________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица в соответствии с
учредительными документами; Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя - указывается полностью)
Юридический  адрес  (для индивидуального предпринимателя - адрес места
жительства):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ИНН юридического лица
(индивидуального предпринимателя):

опостановкенаучетобъектовиисточниковнегативноговоздействия

овнесенииизмененийвРеестручетаобъектовнегативноговоздействия

  (нужное отметить)
Объект негативного воздействия:
(наименование, адрес)
1. Организованные  источники  выбросов  вредных  загрязняющих веществ в
атмосферный воздух, оказывающие негативное воздействие на окружающую
среду (наименование источника):
регистрационный номер                      порядковый номер источника

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

2. Неорганизованные  источники выбросов  вредных загрязняющих веществ в
атмосферный воздух, оказывающие негативное воздействие на окружающую
среду (наименование источника):
регистрационный номер                      порядковый номер источника

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

3. Источники  сброса  загрязняющих  веществ в поверхностные и подземные
водные объекты, на рельеф местности (наименование источника):
регистрационный номер                      порядковый номер источника

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

4. Источники   обращения   с   отходами   производства  и  потребления,
оказывающие негативное воздействие на окружающую среду (наименование
источника, перечень  образовавшихся,  использованных, обезвреженных,
переданных  другим  лицам  или  полученных  от  других  лиц, а также
размещенных отходов):
регистрационный номер                      порядковый номер источника

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Дата выдачи выписки "___" ______________ _______ г.
Начальник  отдела  экологии  __________________________________ Ф.И.О.
М.П.