Приложение к Постановлению от 21.12.2005 г № 328 Положение

                           _______________________________________
                                     (наименование органа местного
                           _______________________________________
                           самоуправления, наименование должности,
                                  инициалы и фамилия руководителя)
                                                                от
                           _______________________________________
                                (фамилия, имя, отчество заявителя)
                           домашний адрес ________________________
                           телефон _______________________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с Положением о ежемесячной доплате к трудовой
пенсии    лицам,   замещавшим   выборные   муниципальные должности
городского   округа  Тольятти,  прошу  установить  мне ежемесячную
доплату   к   трудовой   пенсии,   назначенной   в  соответствии с
Федеральным  законом  "О  трудовых пенсиях в Российской Федерации"
__________________________.
(вид пенсии)
    Трудовую пенсию получаю в ___________________________________.
                                       (наименование органа)
Обязуюсь  сообщить  в  _________________________  мэрии городского
                          (наименование
                     уполномоченного органа)
округа Тольятти в пятидневный срок о выезде на постоянное место
жительства за пределы городского округа Тольятти, а также при
поступлении на:
    - государственную должность Российской Федерации;
    -  государственную  должность  Самарской  области  или другого
субъекта Российской Федерации;
    - выборную муниципальную должность;
    - должность федеральной государственной гражданской службы;
    -   должность   государственной  гражданской  службы Самарской
области или другого субъекта Российской Федерации;
    - муниципальную должность муниципальной службы.
    К заявлению приложены:
    - справка о назначении трудовой пенсии;
    - копия трудовой книжки;
    -  иные  документы,  подтверждающие  период замещения выборной
муниципальной должности городского округа Тольятти.
    "___" _________ 20___ г. ____________________________________
                                    (подпись заявителя)
    Документы приняты
"___" _________ 20___ г. ____________________________________
                              (подпись лица, принявшего документы)