Приложение к Постановлению от 25.07.2013 г № 2383-П/1

                                                                    Образец
         Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ____________ N _______________
поступило в __________________________
дата ________________ N ______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             на получение специального разрешения на движение
             по автомобильным дорогам транспортного средства,
                  осуществляющего перевозки тяжеловесных
                      и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства


ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок	с		по
На количество поездок
Характеристика груза:	Делимый	да		нет
Наименование	Габариты		Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)	(подпись)	(фамилия)

<**> В графе указывается полное наименование груза, основные
характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары
(способ крепления).