Приложение к Постановлению от 09.01.2014 г № 1-П/1

Дата заявки "___" ______________ ______ г.
1.Наименование заказчика _____________________________________________
2.ИНН заказчика ______________________________________________________
3.Почтовый адрес заказчика ___________________________________________
4.Ф.И.О. руководителя заказчика (или лица, его заменяющего): _________
Должность руководителя заказчика ______________________________________
Контактный телефон ____________________________________________________
Факс __________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
5.Ф.И.О. контрактного управляющего заказчика, ответственного за заключение контракта ____________________________
Должность, местонахождение, контактный телефон ________________________
Факс __________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
6.Вид конкурса (открытый конкурс, конкурс с ограниченным участием, двухэтапный конкурс) _________________________
Предмет конкурса ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Наименование лотов (при необходимости) ________________________________
Номер заявки на закупку в ИС "АЦК-МЗ" _________________________________
Идентификационный код закупки (ИК) в ИС "АЦК-МЗ" ______________________
Сведения о дате размещения на Официальном сайте плана-графика (его изменений по соответствующему объекту закупки).
При этом далее указываются сведения по каждому лоту отдельно.
7.Заключается ли в результате конкурса контракт жизненного цикла ____________ (указать "Да" или "Нет").
8.Количество поставляемого товара, объем выполняемых работ, оказываемых услуг ________________________________________________________________________________________
9.Начальная (максимальная) цена контракта (лота) ______________________
10.Требования, которым должен отвечать согласно действующему законодательству участник конкурса на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг (единые требования), указанных в заявке:

Требования к участникам конкурса согласно действующему законодательству	Ссылка на нормативный акт	Наименование документов, предоставляемых участниками

10.1 Дополнительные требования к участнику конкурса при проведении конкурса с ограниченным участием, двухэтапного конкурса:

Дополнительные требования к участнику	Перечень документов, подтверждающих соответствие участников дополнительным требованиям

11.Указание на необходимость предоставления преимуществ отдельным категориям участников конкурса:
- проведение конкурса среди субъектов малого предпринимательства и социально ориентированных
- предоставление преимуществ учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы ___________ (указать "Да" или Нет", ___________ (указать % - не более 15%);
- предоставление преимуществ организациям инвалидов в отношении предлагаемой цены ___________________ (указать "Да" или Нет") _______ (указать % - не более 15%).
12.Место поставки (выполнения работ, оказания услуг): ____________________
13.Условия поставки (выполнения работ, оказания услуг): __________________
14.Сроки (периоды, этапы) поставки (выполнения работ, оказания услуг): _____________________________________
15.Источники финансирования закупки

Наименование источника финансирования	Код бюджетной классификации	Код продукции по ОКПД	Сумма (руб.)

16.Критерии оценки заявок на участие в конкурсе (выбрать из списка не менее 2 критериев, критерий "цена контракта" - обязателен):

N п/п	Наименование критерия	Значимость критерия
1	Функциональные (потребительские свойства), качественные и экологические характеристики объекта закупки (указать характеристики по данному критерию), в том числе подкритерии:
2	Расходы на эксплуатацию и ремонт товара, использование результатов работ
3	Квалификация участника конкурса, в том числе наличие у них финансовых ресурсов на праве собственности или ином законном основании оборудования и других материальных ресурсов, опыта работы, связанного с предметом контракта, и деловой репутации, специалистов и иных работников определенного уровня квалификации.
4	Цена контракта
5	Стоимость жизненного цикла товара или созданного в результате выполнения работы объекта, в том числе расходы на закупку товара или выполнение работы, последующие обслуживание, эксплуатацию в течение срока их службы, ремонт, утилизацию поставленного товара или созданного в результате выполнения работы объекта.

17.Форма, сроки и порядок оплаты товаров, работ, услуг (в том числе указать наличие и размер аванса): __________________________________________________________________________________________
18.Порядок формирования заказчиками начальной (максимальной) цены контракта (с указанием применяемого метода): _____________________________________________________________________________
19.Размер обеспечение заявки на участие в конкурсе в размере (0,5 - 5%) __% от начальной цены.
20.Размер обеспечения исполнения контракта в размере (5 - 30%, если НМЦК более 50 млн руб. - 10 - 30%) ______% от начальной цены контракта.
Реквизиты счета для внесения денежных средств в качестве обеспечения исполнения контракта: ________________________________________________________________________________________
21.Условия банковской гарантии:
- Требуется ли в банковскую гарантию, предоставляемую участником конкурса в качестве обеспечения заявки (исполнения контракта), включать условие о праве заказчика на бесспорное списание денежных средств со счета гаранта, если гарантом в срок не более чем 5 (пять) рабочих дней не исполнено требование заказчика об уплате денежной суммы по банковской гарантии, направленное до окончания срока действия банковской гарантии _______________ (указать "Да" или "Нет");
- Срок действия банковской гарантии, предоставляемой в качестве обеспечения исполнения контракта (не менее 1 (одного месяца) со дня окончания срока действия контракта), - _________________ месяцев со дня окончания срока действия контракта.
22.Предусматривается ли возможность одностороннего отказа заказчика от исполнения контракта _________________ (указать "Да" или "Нет").
23.Необходимо ли предусматривать право заказчика по согласованию с поставщиком (исполнителем, подрядчиком) в ходе исполнения контракта изменить не более чем на десять процентов предусмотренные контрактом количество товаров, объем работ, услуг при изменении потребности в товарах, работах, услугах, соответственно на поставку, выполнение, оказание которых заключен контракт (в соответствии с п/п б) ч. 1. ст. 95 Закона 44-ФЗ) ___________ (указать "Да" или "Нет").
24.Необходимо ли предусматривать право заказчика по согласованию с поставщиком при заключении контракта увеличить количество поставляемых товаров на сумму, не превышающую разницы между ценой контракта, предложенной участником, и начальной (максимальной) ценой контракта (ценой лота) ______________ (указать "Да" или "Нет")".
25.Срок подписания контракта победителем со дня подписания протокола рассмотрения и оценки заявок на участие в конкурсе _____________________________.
26.Информация о возможности заказчика заключить контракт на поставку технических средств реабилитации инвалидов, на оказание услуг в сфере образования, услуг по санаторно-курортному лечению и оздоровлению с несколькими участниками конкурса __________________________ (указать "Да" или "Нет").
К заявке прилагается:
- техническое задание на _______ листах;
- проект контракта на ______ листах;
- обоснование начальной (максимальной) цены контракта на ___ листах.
"____" ______________ 20___ г.
Руководитель заказчика _______________________________________
Работник контрактной службы/Контрактный управляющий заказчика ___________________
Заявка принята представителем Управления организации муниципальных торгов "____" _____________ 20___ г.

___________________________________________________________________________
                       (должность; подпись; Ф.И.О.)