Приложение к Постановлению от 15.01.2014 г № 27

                             Главе Администрации городского округа Отрадный
                             ______________________________________________
                             от __________________________________________,
                                          (фамилия, имя, отчество)
                             проживающего по адресу: ______________________
                             ______________________________________________
                             Адрес электронной почты: _____________________
                                                      (при наличии)
                             Контактный телефон: __________________________
                             Паспорт: _____________________________________
                             ______________________________________________
                                   (серия, номер, дата выдачи, кем)

                      Заявление на выдачу разрешения
                           на вступление в брак
    Прошу выдать разрешение на вступление в брак с ________________________
___________________________________________________________________________
         (указать Ф.И.О., дату рождения лица, с которым заявитель
                          желает вступить в брак)
    в связи с _____________________________________________________________
                  (указать уважительные причины, особые обстоятельства)
    Достоверность  изложенных  в настоящем заявлении сведений и документов,
прилагаемых к заявлению, подтверждаю.
    Даю  согласие  на  обработку и использование моих персональных данных в
соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных".
    Дата _________________________ Подпись __________________________
    Приложения к заявлению: