Приложение к Постановлению от 05.05.2014 г № 671
Главе городского округа
Похвистнево Самарской области
_________________________________________
_________________________________________
наименование,
_________________________________________
юридический адрес - для юридических лиц,
_________________________________________
Ф.И.О., адрес регистрации
_________________________________________
(места жительства) - для физических лиц
_________________________________________
_________________________________________
номер телефона, факс, адрес электронной
почты указываются по желанию заявителя
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка
Прошу Вас в соответствии с ____________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________ предоставить земельный участок площадью ___________ кв. м
для строительства: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(назначение объекта)
по адресу: ____________________________________________________________
(предполагаемое место размещения объекта)
иные сведения о земельном участке: ____________________________________
Предполагаемое право на земельный участок: ____________ (собственность,
аренда, безвозмездное срочное пользование, постоянное (бессрочное)
пользование)Перечень документов, прикладываемых к заявлению
| Наименование | Количество листов |
1) соглашаюсь с обработкой моих персональных данных (ПДн) Администрацией городского округа Похвистнево Самарской области (адрес: 446450, г. Похвистнево, ул. Лермонтова, 16) для предоставления муниципальной услуги;
2) удостоверяю, что ПДн были предоставлены мною лично/уполномоченным представителем, и даю свое согласие на обработку, сбор, систематизацию, хранение, уточнение, обезличивание, передачу, распространение, бессрочное архивное хранение;
3) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании личного заявления субъекта персональных данных (уполномоченного представителя субъекта персональных данных).
_____________ МП ________________ _______________________ (должность)
(подпись) (Ф.И.О.)
Действующий(ая) на основании ______________________________________
(реквизиты доверенности)
"___" ________ 20__ г. ____ час. _____ мин. принял: _______________