Приложение к Решению от 26.01.2006 г № 2 Перечень
Зам. главы по архитектуре, строительству,
ЖКХ и энергетике Администрации
городского округа Октябрьск
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
От ___________________________________________________________________
(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, находящегося
__________________________________________________________________________
в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один
из собственников либо иных лиц не уполномочен
__________________________________________________________________________
в установленном порядке представлять их интересы)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения:
__________________________________________________________________________
(указывается полный адрес, субъект РФ,
__________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,
строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Прошу
__________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переоборудование
и перепланировку - нужное подчеркнуть)
жилого помещения, занимаемого на основании
__________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма,
_________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное подчеркнуть)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ
с "___" __________ 200 ___ г.
по "___" __________ 200 ___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по___часов
в ______ ______ дни.Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить сводный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществлять работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _______ г. N____:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформление в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.____________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое
__________________________________________________________________________
жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
на __________ листах;
2. Проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на __________ листах;
3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ___________ листах;
4. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории
и культуры о допустимости проведения переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения (представляется в случае, если такое жилое
помещение или дом, в котором оно находится, является памятником
архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;
5. Документ подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого
помещения, на _________листах (при необходимости);
6. Иные документы:______________________________________________________
__________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _______ 200 __ г. ___________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" _______ 200 __ г. ___________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" _______ 200 __ г. ___________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" _______ 200 __ г. ___________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)Примечание. При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
__________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным
лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ___________ 200 ___ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _________ 200 ___ г.
Расписку получил "___" _________ 200 ___ г.
_________________________
(подпись заявителя)
_________________________
(должность,
_________________________
Ф.И.О. должностного лица,
_________________________
принявшего заявление)
_________________________
_________________________
_________________________
(подпись)