Приложение к Постановлению от 05.06.2014 г № 1051

                                          Главе Администрации г.о. Отрадный
                                          Самарской области
                                          _________________________________
                                          от_______________________________
                                          ________________________________,
                                               (фамилия, имя, отчество)
                                                проживающего по адресу:
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          Контактный телефон:
                                          _________________________________

                                 Заявление
    Прошу Вас предоставить в собственность  бесплатно земельный участок, на
котором  расположен  созданный (созданные) до вступления в силу Закона СССР
от  6  марта  1990  года  N  1305-1  "О  собственности  в  СССР" жилой дом,
расположенный по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение:  (перечень  предоставленных документов в соответствии с
п. 2.6.1 настоящего регламента)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подпись, дата _________